“Thay mặt ngành y tế Quảng Trị, tôi xin lỗi đồng bào, xin lỗi và xin được chia sẻ nỗi mất mát lớn tới gia đình 3 trẻ sơ sinh bị tử vong ở Hướng Hóa…”, ông Trần Văn Thành – Giám đốc Sở Y tế Quảng Trị nói.
Ngày 22/5, Công an tỉnh Quảng Trị tổ chức họp báo về vụ 3 trẻ sơ sinh tử vong ngày 20/7/2013 tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hướng Hóa, do Thiếu tướng, Giám đốc Lê Công Dung và Đại tá Trần Đức Việt – Phó Giám đốc, Thủ trưởng Cơ quan CSĐT Công an tỉnh chủ trì.
Đại diện Cục CSĐT tội phạm về trật tự xã hội (C45, Bộ Công an), Viện Kiểm sát Nhân dân, Tòa án Nhân dân và các Ban Nội chính, Tuyên giáo, Sở Thông tin – Truyền thông, Sở Y tế của tỉnh Quảng Trị cùng gần 20 cơ quan thông tấn báo chí tham dự cuộc họp báo.
Giám đốc Sở Y tê Quảng Trị Trần Văn Thành tại họp báo
DIỄN TIẾN VỤ VIỆC
Theo Thượng tá Lê Quang Công-Quyền Trưởng Phòng PC45 Công an tỉnh Quảng Trị, vào lúc 10 giờ ngày 20/7/2013, CA tỉnh nhận được thông báo của CA huyện Hướng Hóa về việc 3 trẻ sơ sinh tử vong sau khi tiêm vaccine viêm gan B xảy ra tại BVĐK Hướng Hóa.
Trẻ sơ sinh thứ nhất (nam giới) là con của chị Nguyễn Thị Nga (SN 1983, ở khóm Đông Chính, thị trấn Lao Bảo, huyện Hướng Hóa, Quảng Trị), chào đời lúc 22 giờ 30 ngày 19/7/2013, mất lúc 9 giờ ngày 20/7/2013; trẻ sơ sinh thứ hai (nữ giới), con của chị Trần Thị Hà (SN 1973, ở khóm 3A, thị trấn Khe Sanh, Hướng hóa), sinh lúc 7 giờ 30 ngày 19/7/2013, mất lúc 9 giờ 10 ngày 20/7/2013; trẻ sơ sinh thứ ba (nữ giới), con của chị Hồ Thị Thương (SN 1996, ở bản 7, xã Thuận, Hướng Hóa), sinh lúc 0 giờ 5 phút ngày 20/7/2013, mất lúc 9 giờ 15 phút ngày 20/7/2013.
Cùng với sợ phối hợp chặt chẽ với C45 Bộ CA, sau gần 3 tháng thu thập tài liệu chứng cứ và chứng vật xác định có dấu hiệu tội phạm, ngày 10/10/2013, Cơ quan CSĐT CA tỉnh Quảng Trị đã ra quyết định khởi tố vụ án hình sự “Vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính”, theo Điều 99 Bộ luật Hình sự.
TỬ VONG DO TIÊM NHẦM THUỐC ESMERON
Qua gần 6 tháng tích cực điều tra thu thập chứng cứ, ngày 25/3/2014, Cơ quan CSĐT CA Quảng Trị đã ra quyết định khởi tố bị can, khám xét chỗ ở và bắt tạm giam y sĩ Nguyễn Thị Thuận (SN 1963, trú khóm 3B, thị trấn Khe Sanh, Hướng Hóa), nhân viên khoa Sản, BVĐK Hướng Hóa.
Thượng tá Lê Quang Công cho biết, qua một thời gian dài bất hợp tác, quanh co chối tội, đến nay bị can Thuận đã nhận tội và Cơ quan CSĐT đã thu thập đầy đủ chứng cứ chứng minh sự thật vụ án.
Sáng 20/7/2013, sau khi nhận được y lệnh của bác sĩ Lê Thị Kim Phượng, y sĩ Thuận đã viết 3 phiếu tiêm chủng vaccine viêm gan B và trực tiếp đến gặp y tá phòng Khám BVĐK Hướng Hóa Nguyễn Nhật Trường yêu cầu mở khóa phòng để vào tủ lạnh bảo quản vaccine, lấy vaccine viêm gan B về tiêm 3 trẻ sơ sinh.
Y tá Trường mở khóa phòng, y sĩ Thuận trực tiếp đi vào tự mở tủ lạnh ra. Thời điểm này điện lưới tại BVĐK Hướng Hóa bị mất, phòng thiếu ánh sáng nên y sĩ Thuận đã dùng ánh sáng của điện thoại di động rọi vào tủ lạnh lấy 3 liều vaccine viêm gan B và về phòng đẻ khoa Sản. Tại đây y sĩ Thuận lấy 3 bơm kim tiêm tự khóa loại 0,5ml (loại bơm kim tiêm đặc chủng, chỉ dùng để tiêm vaccine viêm gan B) từ trong tủ thuốc, rồi đẩy xe tiêm để ở phòng đẻ ra hành lang và xạc vaccine viêm gan B vào 3 bơm kim tiêm tự khóa.
Sau đó y sĩ Thuận bỏ 3 vỏ lọ vaccine này trên xe tiêm, còn 3 bơm kim tiêm chứa vaccine và 1 hộp đựng bông, cồn thì được đặt trong khay nhôm. Y sĩ Thuận bưng khay nhôm này lần lượt đến tiêm cho 3 trẻ sơ sinh của các sản phụ Nga, Hà và Thương.
Tiêm xong, y sĩ Thuận bưng khay nhôm về lại xe tiêm, đẩy xe tiêm vào phòng đẻ rồi lấy 3 bơm kim tiêm tự khóa đã dùng để tiêm vaccine viêm gan B cho 3 trẻ sơ sinh, cho vào chai an toàn treo tại xe tiêm. Y sĩ Thuận tiếp tục công việc điều trị cho các sản phụ khác.
“Nguyên nhân dẫn đến 3 trẻ sơ sinh tử vong là do y sĩ Thuận tiêm nhầm thuốc Esmeron (thuốc giãn cơ dùng trong gây mê, thuộc nhóm thuốc độc), chứ không phải tiêm nhầm vaccine như một số thông tin đưa ra trước đây”, Thượng tá Công nói.
PHI TANG VẬT CHỨNG
Lúc nghe tiếng kêu cứu của gia đình 3 trẻ sơ sinh được tiêm vaccine viêm gan B, y sĩ Thuận chạy đến và đưa 2 trẻ sơ sinh lên phòng đơn nguyên để cấp cứu. Biết mình đã tiêm nhầm thuốc nên y sĩ Thuận đã chạy đến tủ lạnh khoa phòng Khám lấy hộp thuốc đựng 3 lọ thuốc mà trước đó bị can Thuận đã lấy tiêm 3 trẻ sơ sinh, nhét vào túi áo.
Sau đó y sĩ Thuận lấy 3 lọ vaccine viêm gan B trong tủ lạnh đưa về phòng đẻ, xạc hết thuốc ra rồi bỏ 3 vỏ thuốc đó vào sọt rác, rồi quay vào xe tiêm lấy 3 vỏ thuốc đã tiêm nhầm vứt ra gốc cây nhãn cạnh khoa Sản.
“Sau đó y sĩ Thuận vào nhà vệ sinh, cầm hộp thuốc đã lấy trong tủ lạnh khoa phòng Khám ra xem, thấy bên ngoài hộp thuốc có ghi dòng chữ Thuốc độc bằng bút lông, trên vỏ hộp có in nhãn thuốc bằng tiếng Anh, song không biết tiếng Anh nên y sĩ Thuận không biết thuốc gì. Xem xong, y sĩ Thuận vò hộp thuốc lại vứt ngoài cửa sổ. Y sĩ Thuận tiếp tục bồng trẻ sơ sinh thứ ba lên phòng đơn nguyên cấp cứu, nhưng cả 3 cháu đều chết.
Y sĩ Thuận quay ra xe tiêm, dùng kéo cắt vỏ lọ chai an toàn, đổ ra nền nhà, trong đó đựng nhiều mũi và bơm kim tiêm đã dùng những ngày trước đó. Y sĩ Thuận nhặt 3 vỏ bơm kim tiêm tự khóa ( loại sử dụng để tiêm viêm gan B), bà Hồ Thị Thục-nữ hộ sinh khoa Sản thấy vậy đã đưa cho y sĩ Thuận một miếng giấy gói 3 vỏ bơm kim tiêm lại (để giao nộp cho Cơ quan CSĐT sau này). Sau đó bà Thục dọn số bơm kim tiêm còn lại vứt vào sọt rác của khoa Sản”, Thượng tá Lê Quang Công cho hay.
BÁC SĨ GÂY MÊ TỰ GỬI THUỐC ĐỘC VÔ TỦ LẠNH CHỈ ĐƯỢC BẢO QUẢN VACCINE VIÊM GAN B
Thông báo của Cơ quan CSĐT CA Quảng Trị nêu rõ: Kết quả điều tra xác định thuốc Esmeron là loại thuốc giãn cơ, dùng trong gây mê, thuộc nhóm thuốc độc do bác sĩ gây mê Lê Huỳnh Sơn tự gửi vào tủ lạnh khoa phòng Khám để bảo quản. Trước khi gửi vào tủ lạnh, BS Sơn đã lấy bút lông viết lên ngoài vỏ hộp chữ Thuốc độc. Thời gian BS Sơn gửi hộp thuốc vào tủ lạnh từ khoảng cuối tháng 5, đầu tháng 6/2013.
Y sĩ Thuận tiêm nhầm thuốc Esmeron làm 3 trẻ sơ sinh tử vong, một phần là do thuốc này được bỏ chung cùng ngăn trong tủ lạnh chỉ dùng để bảo quản vaccine viêm gan B, còn nguyên nhân cơ bản là do trong khi thao tác, do cẩu thả, không kiểm tra nên y sĩ Thuận đã lấy và tiêm nhầm (đặc điểm bên ngoài của lọ thuốc Esmeron có điểm tương đồng với lọ thuốc vaccine viêm gan B).
Căn cứ tài liệu chứng cứ thu thập được cho đến nay đã đủ chứng minh bị can Thuận vi phạm quy tắc nghề nghiệp trong khi thực hiện nhiệm vụ tiêm vaccine viêm gan B đã tiêm nhầm thuốc Esmeron dẫn đến kết cục đau lòng tử vong 3 trẻ sơ sinh tại BBĐK Hướng Hóa ngày 20/7/2013.
MỞ RỘNG ĐIỀU TRA
Tại cuộc họp báo, PV Tiền Phong nêu câu hỏi, tại sau sau khi xảy ra sự cố tử vong 3 trẻ sơ sinh gần 3 tháng vụ án mới được khởi tố và non 6 tháng sau mới khởi tố bị can? Có không việc lãnh đạo BVĐK Hướng Hóa đã bỏ qua khuyến cáo việc quản lý chặt chẽ đúng quy trình vaccine viêm gan B? Cơ quan cấp trên đã cấp giấy chứng nhận tiêm phòng giả cho y sĩ Thuận?
Đại tá Trần Đức Việt- Phó Giám đốc, Thủ trưởng Cơ quan CSĐT CA Quảng Trị cho hay: Thời gian kéo dài như vậy là do vụ việc liên quan đến y học, nạn nhân là trẻ sơ sinh, hiện trường vụ án không nguyên trạng nên việc xác định nguyên nhân hết sức khó khăn. Hiện vụ án đang được tiếp tục áp dụng các biện pháp điều tra mở rộng, để làm rõ trách nhiệm, đúng người, đúng tội, không để lọt hành vi phạm tội của những người có liên quan. Nên có những vấn đề chưa được phép công khai.
“Nhưng cũng xin trả lời rằng, trước khi xảy ra cái chết đau lòng 3 trẻ sơ sinh hai ngày (18/7/2013), đã có khuyến cáo kiểm tra chặt chẽ công tác quản lý vaccine trước lúc triển khai chương trình tiêm chủng mở rộng từ đoàn kiểm tra liên ngành do BS Thanh-Phó Giám đốc Sở Y tế Quảng Trị làm Trưởng đoàn, nhưng yêu cầu này đã không được những người có trách nhiệm ở BVĐK Hướng Hóa chú tâm thực thi.
Theo quy định tại Điểm 3 Điều 5 của Quyết định số 23 ngày 7/7/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc tiêu chuẩn nhân viên y tế thực hiện công tác tiêm chủng, thì nhân viên y tế thực hiện công tác tiêm chủng phải được tập huấn các quy định về tiêm chủng an toàn và được cấp giấy chứng nhận tham dự tập huấn. Nhưng y sĩ Thuận tại thời điểm đó chưa có giấy chứng nhận mà vẫn được trực tiếp tiêm vaccine cho 3 trẻ sơ sinh.
Khi xảy ra sự cố đau lòng, cơ quan cấp trên chuyên môn là Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh (thuộc Sở Y tế Quảng Trị) đã bao che lấp liếm bằng cách cấp một chứng nhận giả cho y tá Thuận khi đoàn kiểm tra liên ngành (Bộ Y tế, Sở Y tế, Công an Quảng Trị…) xuất hiện. Trong quá trình điều tra, Cơ quan CSĐT phát hiện và đã thu hồi giấy chứng nhận rởm này”, Đại tá Việt nói.
Tại cuộc họp báo, ông Trần Văn Thành – Giám đốc Sở Y tế Quảng Trị, dưới góc độ chuyên môn, đã cho các PV rõ thêm những sai sót trong quá trình thực hiện chương trình tiêm chủng mở rộng, không theo đúng các chế tài quy định nghiêm túc chặt chẽ mà Bộ Y tế đã ban hành, nên đã xảy ra sự việc đau xót tại Bệnh viện Đa khoa Hướng Hóa.
“Thay mặt ngành y tế Quảng Trị, tôi xin lỗi đồng bào, xin lỗi và xin được chia sẻ nỗi mất mát lớn tới gia đình 3 trẻ sơ sinh bị tử vong ở Hướng Hóa. Cám ơn Cơ quan CSĐT, các cơ quan báo chí đã giúp ngành chúng tôi nhận thấy rõ những sai phạm của mình để điều chỉnh, không ngoài mục đích tối thượng là chăm lo tốt hơn sức khỏe của nhân dân”, ông Thành nói.